术语

• 高级脊髓造影
• 常规脊髓造影
• 卧位脊髓造影
• 数字减影脊髓造影（DSM）
• 动态脊髓造影
• 重度T2加权磁共振脊髓造影（T2 - MRM）
• 鞘内注射钆对比剂的磁共振脊髓造影（MRM - IG）

初始评估和一般方法

• 初始评估
  • 推荐有经验的专家进行临床评估
  • 不建议仅为测量脑脊液开放压进行腰穿
  • 无禁忌时，增强脑MRI为一线检查
  • 高度怀疑时，行无对比剂全脊柱MRI
  • 脑MRI正常不能排除诊断
  • 酌情可在脊柱成像前进行非靶向硬膜外血补丁
• 初始成像阴性患者的处理
  • 需经验丰富的临床医生详细评估
  • 可考虑经验性硬膜外血补丁试验

脑成像

• 最佳成像评估
  • 多平面脑MRI（有/无静脉对比剂）
  • 有禁忌时，无对比剂脑MRI或头部CT
• 颅内低血压的脑成像征象
  • 硬脑膜增强
  • 静脉扩张
  • 脑下垂
  • 硬膜下积液或血肿
• 脑成像MR协议
  • 至少检测关键征象
  • 矢状位成像评估中线结构
  • 高分辨率容积序列用于测量
  • 对比前后T1加权图像评估硬脑膜增强
  • T2 FLAIR序列评估其他诊断和检测硬膜下积液
  • SWI评估浅表铁沉积症
• 脑成像的结构化评估
  • 使用伯尔尼评分等客观评分系统

脊柱成像

初始成像策略

• 无对比剂全脊柱MRI为一线检查
• 识别硬膜外脑脊液收集以诊断硬膜撕裂
• 指导后续高级脊髓造影
• 无硬膜外液时，行侧卧位脊髓造影评估CVF
• 脑和脊柱MRI阴性患者的高级脊髓造影决策基于临床判断

MRI技术

• T2加权序列评估硬膜外液
• 全脊柱覆盖
• 脂肪抑制技术评估可疑脑脊液漏
• 通常不需要静脉对比剂
• T2*加权序列检测脊髓铁沉积症

重度T2加权磁共振脊髓造影

• 检测硬膜外液但不确认漏源
• 与常规脊髓造影相比有用
• 调查脊柱解剖结构

鞘内注射钆对比剂磁共振脊髓造影（MRM - IG）

• 操作方式：腰椎穿刺注射少量鞘内钆对比剂，随后进行脊柱T1加权MRI检查
• 与T2 - MRM区别：需腰椎穿刺和注射对比剂，T2 - MRM无需外源性对比剂
• 剂量窗口：1.0 mmol及以下剂量严重不良事件少见，高剂量有严重并发症报告
• 使用要求：由熟悉安全剂量限制、了解诊断效用和风险的人员操作，需患者知情同意
• 潜在益处：无电离辐射，软组织信号持续时间长，可识别部分脑脊液漏（CVF）
• 应用情况：少用于与CTM或DSM对比，多在少数转诊中心用于特定问题解决

有硬膜外液患者的高级脊髓造影

• 需要定位硬膜撕裂时，使用高时间分辨率成像模态
• 选择动态成像技术考虑多种因素
• 根据硬膜外液位置选择患者体位
• CT可辅助识别钙化病变
• 镇静选择由操作者决定
• 硬膜外积液检测：可通过脊柱MRI或CTM检测，硬膜外积液多由硬脑膜撕裂引起
• 漏口定位方法：需高时间分辨率的高级脊髓造影技术，如基于荧光透视的DSM、无数字减影的动态脊髓造影，或基于CT的动态CTM（“超快CTM”）
• 技术选择因素：取决于设备和操作者经验，荧光透视和CT各有优缺点
• DSM优势与局限：空间和时间分辨率高、辐射暴露低，但为平面成像，上胸段可视化有挑战
• CTM优势：上胸椎可视化好，受非中线漏口或患者轻微倾斜影响小
• 患者体位要求：确保硬脑膜撕裂处于硬膜囊低位，疑似腹侧漏取俯卧位，疑似侧方漏取侧卧位

DSM技术

• 体位：需Trendelenburg体位，可用倾斜血管造影台或定位辅助工具
• 成像过程：注射对比剂前获取掩码图像，注射后立即进行减影成像，帧率1 - 2帧/秒
• 对比剂使用：240 - 300 mg/mL碘对比剂，注射后可推注无防腐剂无菌盐水
• 后续检查：可进行脊髓造影后CT，用于术前规划
• 呼吸控制：需减少呼吸运动，可选择全身麻醉或适度镇静

动态CTM

• 体位：Trendelenburg体位，用定位辅助工具抬高臀部
• 操作过程：CT引导下腰椎穿刺，注射对比剂时开始成像，快速获取多序列扫描
• 图像重建：以最薄切片厚度重建图像
• 典型表现：硬膜漏处可见“分裂柱”现象，最低硬膜外对比剂水平通常为漏口位置

无硬膜外液患者的高级脊髓造影

• 侧卧位CTM或DSM诊断和定位CVF
• 双侧评估CVF
• 选择技术取决于机构专业知识和资源
• 初次脊髓造影阴性时可重复
• 第二次评估可改变技术
• 报告成像确定CVF的程度
• 呼吸动作有助于检测CVF
• 尚无证据表明脑脊液压力增加可提高CVF检测率
• 鞘内对比剂剂量由合格操作者决定
• CVF推测：脑MRI有SIH特征但无脊柱硬膜外积液，应推测有CVF
• CVF起源：多源于脊神经根袖，常见于胸椎，也可发生于颈、腰、骶椎
• 检测方法：CTM和DSM采用侧卧位可提高CVF检测率，多数CVF源于神经根袖憩室
• 双侧评估：鼓励评估硬膜囊两侧，DSM通常需不同日两次检查，CTM可用单日或双日技术
• 技术选择：DSM时间分辨率高，但不能一次覆盖全脊柱，常需不同日评估两侧；dCTM视野全，多数情况无需全身麻醉，但时间分辨率低、辐射暴露大
• 检测效果：两种技术检测效果证据冲突，不确定哪种更优，可能需重复脊髓造影
• 诊断沟通：鼓励沟通CVF诊断确定性，尤其多学科团队管理患者时

增强CVF检测技术

• 光子计数CT（PCCT）：空间分辨率、对比噪声比提高，辐射剂量降低，初步研究显示可能有效，但证据不足、临床可用性低
• 呼吸相关操作：呼吸周期吸气相及“抵抗”吸气可增强CVF显影，有研究支持
• 脑脊液压力增强：盐水输注增强脑脊液压力安全，但对检测灵敏度影响研究不足
• 高浓度对比剂：增加鞘内对比剂浓度可改善CVF检测，但超量使用安全性和诊断影响证据不足

指南局限性

• 基于专家共识：部分因证据基础有限，未采用系统评价机制，专家共识有偏倚
• 未纳入患者偏好：高质量指南应纳入患者视角，本指南未纳入视为重要局限
• 地域针对性：指南针对北美医疗系统，应用于其他医疗环境需谨慎

结论

• 知识发展快：脊柱脑脊液漏病理生理学和漏口定位技术发展迅速，从业者难跟上
• 指南作用：希望为从业者提供SIH诊断成像框架